אינטייק תעסוקתי עבור

פרטי הממלא

שם הממלא:
טלפון
מייל:
השאלון יישלח במייל:
שם מחלקה לש"ח:

פרטי הפונה

תעודת זהות:
מגדר:
שם:
טלפון:
נייד:
תאריך לידה:
ארץ לידה:
שנת עלייה:
מצב משפחתי:
מספר ילדים:
כתובת:
שם מחלקה לש"ח:
מחוז:

אפוטרופסות

האם קיים אפוטרופוס?
שם האפוטרופוס:
מספר טלפון של האפוטרופוס:

טיפול פסיכיאטרי/פסיכותרפיה

האם נמצא בטיפול או מעקב פסיכיאטרי?
האם מקבל טיפול תרופתי קבוע? אם כן, פרט איזה:
שם מטפל:
מספר טלפון של המטפל:

סוג המוגבלות והכרה בה

האם מוכר כנכה בבטל"א?
סוג הלקות:
אחוזי נכות כללית:

רצון והעדפות האדם

האם האדם קיבל הסבר על ההבדלים בין עבודה בשוק הפתוח לעומת עבודה במפעל המוגן?
האם יכול היה להסביר במילותיו מהי כל תכנית ?
העדפת האדם:
מדוע מעוניין לעבוד במפעל/תעסוקה נתמכת?

טיפול בעצמי וניידות

האם זקוק לעזרים בניידות אישית?
האם עצמאי בשירותים מחוץ לביתו?
האם עצמאי באכילה?
האם נוהג ברכב פרטי?
האם נוסע באופן עצמאי בתחבורה ציבורית בעיר מגוריו?
האם נוסע לבד באוטובוס או רכבת כדי להגיע למקומות מרוחקים?
האם קיבל בעבר הדרכה שיקומית להתמצאות ולניהול?

התנהגות מסתגלת

האם מתמודד עם התמכרויות(אלכוהול/סמים/הימורים)?
האם קיימות התנהגויות חריגות כגון אלימות מילולית פיזית / התנהגות מינית לא תואמת / שוטטות?
האם האדם מתנהג באופן שמסוכן לעצמו?
האם האדם מתנהג באופן שמסוכן לאחרים (אנשים שאינם שייכים למעגל המשפחתי)?

תעסוקה

האם עובד כעת? אם לא, פרט כמה זמן אינו עובד:
האם השתתף בעבר בתכנית לתעסוקה נתמכת ? אם כן, פרט מתי ושם הזכיין המלווה:
האם קיים ניסיון תעסוקתי (כולל שירות לאומי/צבאי/תכניות מעבר?:
פירוט מקומות עבודה:

האם שירת בצבא/ שרות לאומי? אם כן,פרט היכן ובאיזה תפקיד:
בעל תעודת בגרות:
בעל השכלה על תיכונית:
האם השתתף בתכנית מעבר "יוצרים עתיד"?

חסמים וצרכים בעבודה

כיצד פנית אליי?
מה מקשה עליך היום למצוא עבודה ולהצליח בה?
במה לדעתך תהיה זקוק לעזרה מאתנו?
מה מנע מהאדם להצליח בעבודה עד עכשיו? לפי המלווה:
במה לדעתך האדם יהיה זקוק לעזרה? לפי המלווה:

הערות כלליות

התרשמות כללית מהתנהלות הלקוח בעת המפגש (דיוק בזמנים, הופעה חיצונית, שתפ עם המראיין, יכולת ביטוי עצמי, הבנת השאלות וכו') ומהתכנים שהעלה בראיון:
התרשמות מהדינמיקה בין הלקוח למלווה (מערכת יחסים, הלימה/פערים בצפיות ובתפיסת היכולות והקשיים):
עקרי סכום שהגיע מעו"ס משפחה ופרט או ממערך החינוך לגבי המשפחה:

החלטה

המסגרת אליה הופנה הלקוח:
נימוק החלטה בין תעסוקה נתמכת לבין תעסוקה מוגנת:
הפניה למסגרת / תוכנית: